USO ADECUADO DE LA CREMA DENTAL


Con base en la información de la problemática de salud bucal identificada en estudios
previos en la población escolar de la ciudad de Medellín, la Secretaria de Salud definió los
problemas y necesidades en salud bucal de este grupo poblacional en el Plan Municipal de
Salud (PMS) 2008-2011. Las metas propuestas en el Plan siguen las directrices del Plan
Nacional de Salud Pública 2007-2010 (PNSP) en el objetivo 3 (mejorar la salud bucal),
planteando para ello estrategias orientadas a fortalecer la prevención y control de la fluorosis
dental.
En este sentido, con el fin de intervenir la problemática de fluorosis dental identificada en la
ciudad, la Secretaria de Salud de Medellín definió estrategias dirigidas a identificar la
concentración de flúor en los productos que actualmente se están utilizando y a la realización
de campañas educativas sobre la fluorosis dental y la manera de prevenirla. Enmarcado en
estas estrategias se realizó el presente estudio, y sus objetivos fueron: i) proporcionar a la
Secretaría de Salud información acerca de los hábitos de consumo de cremas dentales en las
familias, y los hábitos de su uso en niños y niñas asistentes a los hogares comunitarios (HC)
del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) y Centros infantiles (CI) del
Programa Buen Comienzo de la ciudad de Medellín, ii) implementar una estrategia de
educativa dirigida a controlar el problema de fluorosis dental mediante el fomento al uso
adecuado de la crema dental y iii) determinar el contenido de fluoruro de las cremas dentales
y de la sal que usan en los (HC) del (ICBF) y (CI) del Programa Buen Comienzo,
seleccionados para el estudio.
La muestra estuvo constituida por 37 hogares comunitarios y hogares FAMI del ICBF y 3
centros infantiles del Programa Buen Comienzo de la ciudad de Medellín, ubicados en las
comunas y barrios cuya población está clasificada en su mayoría en estratos
socioeconómicos 1 2 y 3. En estas instituciones se seleccionaron aleatoriamente 320 niños y
niñas con edades comprendidas entre los 6 meses y 5 años (5 a 10 niños por HC o CI). Se
aplicó una encuesta a la madre o el adulto responsable de los niños/as.

Se tomaron muestras de la sal y crema dental en uso en los HC y CI; las muestras de sal
fueron analizadas mediante método directo y las de crema dental a través del método de
microdifusión facilitada con hexametildixilosan, para determinar las concentraciones
promedio de fluor de ambos productos. En el análisis de información de la encuesta, se
estimaron proporciones para las variables categóricas y se exploraron las diferencias por
estrato y afiliación a la seguridad social a través de la prueba Chi2
de independencia.
Los hallazgos del estudio respecto a los hábitos de consumo de crema dental muestran que el
100 % de las familias la usan, el 64,4 % compran solo crema para adultos, el 69,4 % tienen
como principal criterio de compra la costumbre en la familia, y que el 90,9 % usan siempre o
casi siempre la misma marca. Así mismo la indagación acerca de los hábitos de higiene bucal
de los niños/as permiten ver un inicio temprano de prácticas de higiene bucal, dado que se
encontró que en el 75,6 % empezaron antes de cumplir el primer año y el 88,9 % de los que
iniciaron la higiene usan crema dental.
Por otro lado, los resultados acerca de la cantidad de crema dental que usan para el cepillado
del niño/a, muestran que el 53,3 % de los niños/as usa una cantidad de crema que cubre ¼
parte de la cabeza del cepillo de dientes y que el 57,6 % se cepillan dos veces al día. En
cuanto a las prácticas de manejo inadecuado de la crema dental, se encontró que el 39,6% de
los niños/as tienen la costumbre de comerse la crema dental y el 33,1% de los cuidadores
dicen que la crema dental en el hogar está en un lugar que queda al alcance del niño/a;
adicionalmente. Así mismo el 19% dijeron que el niño/a siempre se traga la crema dental
durante el cepillado; adicionalmente, el 89% de los cuidadores dicen que al niño/a le gusta el
sabor de la crema dental.
El análisis de productos fluorurados en uso en los en HC y CI permitió ver que todas las
muestras de sal eran de la marca Refisal,
®
las cuales en promedio tenían una concentración
de flúor de 204ppm; el 72,8 % de las muestras cumplía con la norma para Colombia (180-
220 ppm) y el 27% no estaba dentro de estos límites. En cuanto a la crema dental que se usa
en los HC y CI, las 37 muestras analizadas tenían una concentración promedio de flúor de
932 ppm + 718 ppm. El 18,9% de las cremas no tenía flúor, el 10,8% tenían una
8
concentración de flúor de menos de 500 ppm; mientras que el 70,2% tenían una
concentración mayor.
La estrategia educativa se implementó mediante encuentros en los HC y CI seleccionados
para el estudio. La población beneficiaria fue aproximadamente 550 personas, entre madres
comunitarias de los hogares del ICBF, agentes educativos del programa Buen Comienzo,
niños/as, padres, madres y demás adultos significativos. Se envió además un plegable a las
casas de los niños/as asistentes a los HC y CI, con la información básica dirigida también a
sensibilizar a los padres o adultos responsables hacia la adopción de hábitos adecuados para
el uso de las cremas dentales.
Se espera que los hallazgos del estudio permitan orientar el diseño e implementación de
estrategias para prevenir y controlar el problema de la fluorosis dental en los niños/as de la
ciudad de Medellín.




Las cremas dentales fluoruradas y su papel en el control de la caries dental
A pesar de que la caries dental continúa siendo un problema significativo de salud pública a
nivel mundial, se ha logrado un control importante de la enfermedad, especialmente en
grupos poblacionales en edad escolar.19,20,21,22,23 Este fenómeno se ha documentado en varios
países mediante estudios epidemiológicos, que de igual manera han logrado establecer una
relación entre la reducción de la frecuencia de este problema y el uso de fluoruros por vía
tópica y sistémica.24
El principal vehículo para llevar el flúor tópico al contacto con el medio bucal es la crema
dental. El efecto de la cremas dentales fluoruradas ha sido ampliamente demostrado en la
literatura científica reciente17,25
y se explica porque la exposición frecuente a pequeñas
cantidades de fluoruro aumenta considerablemente su concentración en la saliva y en la
biopelícula y actúa inhibiendo las enzimas bacterianas, reduciendo la disolución del esmalte
durante los procesos de desmineralización y favoreciendo la remineralización de los
dientes.26 Se puede afirmar que el uso habitual de la crema fluorurada logra una reducción
del 37% de la caries en la dentición primaria y del 24% en la dentición permanente.17 Se
considera, además, una de las estrategias más accesibles y menos costosas para prevenir la
caries en niños pequeños.
En Estados Unidos, por ejemplo, ante la preocupación por los altos índices de caries durante
la infancia temprana, se reunió un panel de expertos en el año 2007 y recomendó como
medida gubernamental para niños menores de dos años, con riesgo de alcanzar altos índices
de experiencia de caries, realizar el cepillado de los dientes dos veces al día con una pequeña
cantidad de crema dental fluorurada (1.100 partes por millón de flúor)
27
. Para interpretar esta
12
decisión es importante tener en cuenta que Estados Unidos no tiene flúor sistémico como
Colombia.
En Medellín, como ya se mencionó antes, los programas preventivos en salud bucal,
incluyen desde hace más de cuatro décadas, la enseñanza y la motivación para el cepillado lo
que supone a su vez el uso de las cremas dentales fluoruradas, llegadas a Colombia a
principio de la década de los años setenta en el siglo pasado. Los resultados en el control del
problema de la caries dental en esta ciudad se confirman con los hallazgos de investigaciones
realizadas en 1989, 1998, 2006 y 2009,28,29,30,31,32 las cuales reportan el descenso del
indicador COP-D a la edad de 12 años, que pasó de 9,2 en 1968 a 0,7 en 2009.



El uso de crema dental fluorurada en niños menores de seis años
Aunque se reconoce el papel benéfico de las cremas dentales fluoruradas en la prevención de
la caries dental, también se sabe que éstas son una fuente de ingestión de flúor,
principalmente en niños/as pequeños, dada la incapacidad para hacer una adecuada
expectoración durante el cepillado o incluso su afinidad por comerla directamente del
dispensador, atraídos por su sabor.33,34,35 Esto lo reportan numerosos estudios en distintos
países, entre ellos el realizado por Franco y colaboradores15 en cuatro ciudades colombianas,
que encontró que la ingesta total diaria de flúor en niños menores de 5 años de Medellín
superaba la dosis óptima, lo que los pone en riesgo de desarrollar fluorosis dental.36
Por lo tanto, a pesar de la probada eficacia del uso de fluoruros en la prevención de la caries
dental, también existe claridad acerca de la importancia de una exposición controlada a los
mismos, como aspecto fundamental para prevenir la fluorosis dental, anomalía en el
desarrollo de la dentición que se define como la hipomineralización del esmalte dentario, que
ocurre durante la etapa de formación y mineralización dentaria como resultado de un exceso
en la ingesta de fluoruros en los primeros cinco años de vida.37 Esto explica que entre las
Metas Globales de Salud Oral para el año 2020 se proponga buscar alternativas para ―reducir
la prevalencia de fluorosis dental en las poblaciones, mediante la implementación de
13
estrategias que rescaten el uso adecuado del flúor por su probado efecto benéfico en la
prevención de la caries dental‖.
38

Programas educativos para el fomento del uso adecuado de la crema dental


Uno de los aspectos de probada eficacia como coadyuvante para disminuir el riesgo de
aumento de la prevalencia de fluorosis dental es la implementación de programas educativos
dirigidos a padres o adultos responsables de los niños/as y los cuidadores de centros
infantiles, de jardines preescolares, así como de guarderías e instituciones similares. Estas
personas deben saber que: i) el cepillado de los niños/as pequeños debe ser supervisado por
un adulto hasta aproximadamente los siete años; (ii) se debe usar una pequeña cantidad de
crema (la mejor ilustración es la que dice que del tamaño de la uña del dedo meñique del
niño/a); iii) la crema no debe estar al alcance de los niños pequeños para no incentivar su
ingesta; iv) el niño debe ser estimulado a escupir para adquirir este reflejo lo más pronto
posible y; v) es más importante una mayor frecuencia en el cepillado con poca crema dental,
que usar grandes cantidades en una sola cepillada.45


Conocimientos de los cuidadores sobre el uso de la crema dental y el cuidado bucal
de los niños/as

El 60% (192) de las madres o cuidadores encuestados dijeron haber recibido información
sobre el cuidado de los dientes del niño/a, de los cuales a 171 (89,1%) se la habían dado en
Centros de salud y 16 (8,3%) dijeron que en la guardería, (figura 10). No se observaron
diferencias significativas entre los que habían recibido información y los que no, según el
tipo de afiliación a la seguridad social, (Chi2
0,22; valor p 0,9741).


Concentración de flúor en la sal


Se examinaron 33 muestras de sal recolectadas en hogares comunitarios del ICBF y Centros
infantiles del Programa Buen Comienzo, a los cuales asistían los niños incluidos en el
estudio. Todas las muestras eran de la marca Refisal®
y se encontró que en promedio tenían
una concentración de flùor de 204ppm ± 44,4ppm, con un rango entre 171 – 435 ppm. El 72,
8 % de las muestras cumplía con la norma para Colombia (180-220 ppm), y el 27% (9) no
cumplían con los limites establecidos en el país, de estas el 18% (6) tenían una concentración
de flúor menor a 180 ppm; y en el 9% (3) fue mayor a 220 ppm.



Concentración de flúor en las cremas dentales

Se analizaron 37 muestras de la crema dental que los niños utilizaban en los hogares
comunitarios del ICBF y en los Centros infantiles del programa Buen Comienzo. La marca
32
Colgate® era la más usada, tabla 4. La concentración promedio de flúor en las muestras
analizadas fue 932 ppm + 718 ppm, (rango 00 – 1883 ppm). El 18,9% de las cremas
analizadas no tenía flúor, el 10,8% tenían una concentración de flúor de menos de 500 ppm;



Hábitos de consumo de la crema dental en las familias


Puede decirse que igual que lo encontrado en otros estudios, el uso de cepillo y crema dental
es generalizado entre las familias (98%), aunque no entre todos los miembros de ellas;
1,20
y
que el uso de seda no es tan alto (73%) pero sí significativo. Además, es revelador que
prácticamente todas las familias mantienen en sus casas tubos de crema dental de repuesto
para cuando el que está en uso se acaba. Esto habla de un hábito de consumo (compra) muy
arraigado, probablemente asociado a un uso también muy frecuente. El consumo de la crema,
en su gran mayoría de la misma marca (91%), está regido sobre todo por la percepción de las
propiedades y calidades del producto, aunque en muchos casos pesa también la costumbre y
la tradición familiar, el costo del producto o la posibilidad de adquirirlo en promociones. La
concentración de flúor en la crema no es un criterio que muy frecuentemente las familias
tengan en cuenta para la elección de la crema a usar ni para buscar otras alternativas. El
consumo de crema dental especial para niños se reporta en el 30% de las familias y las
razones que explican que el uso no sea mayor son: el costo y la percepción de que la crema
de adultos sirve igual para todos los miembros de la familia.
mientras que el 70,2% tenían una concentración mayor.


Niños menores de seis años: Hábitos de higiene bucal y frecuencia de uso de la crema
dental.


Exceptuando cinco niños/as, los demás (315) ya habían iniciado las prácticas de higiene
bucal, lo que puede interpretarse como una conducta muy positiva de las madres o
34
cuidadores, pues varios estudios reportan porcentajes menores.48,49 El 98% de los niños/as
tenía en su casa, según lo pudieron corroborar las encuestadoras, cepillo dental; aquellos que
no lo tenían eran menores de un año, a quienes todavía se estaba haciendo la higiene con
gasa. Sin embargo, debe tenerse especial cuidado con el dato suministrado a criterio de las
encuestadoras de que el 57% de los cepillos estaban en regular o mal estado.
Además de lo anterior, la mayoría de los cuidadores reportan haber iniciado la higiene bucal
del niño/a antes del primer año de vida, lo que también es positivo, siempre y cuando estas
prácticas vayan acompañadas de los conocimientos sobre la forma correcta de hacer la
higiene, es decir, frecuencia, tipo de elementos, asistencia de los adultos, etc.50
Por otro lado y teniendo en cuenta que la proporción de niños que usa la crema dental es alta
(89%), que entre ellos hay niños/as de todas las edades en estudio (0 a 5 años) y que la
mayoría la usan siempre o casi siempre, es recomendable revisar cuidadosamente los demás
hallazgos relacionados con las prácticas de cuidado bucal y más específicamente las
características del uso de la crema dental en estos niños/as.
Primero, tener en cuenta que la recomendación más importante con respecto al uso de crema
dental en personas menores, es la de la cantidad que se pone en el cepillo.43
En este estudio
no es despreciable la proporción de niños (15%) a quienes, según sus cuidadores, se les
dispensa más de la cuarta parte de la cabeza del cepillo, es decir, una cantidad
significativamente mayor a la recomendada.51 Si a ese porcentaje, se suma que el 53%
manifiestan que ponen aproximadamente una cuarta parte, se puede suponer que la mayoría
de los niños/as están en riesgo de ingerir más crema dental, que aquellos que usan la cantidad
recomendada, sobre todo teniendo en cuenta que el 84% realiza el cepillado entre dos y tres
veces al día, lo cual a pesar de ser lo recomendado para evitar problemas como la caries,
resulta contraproducente en términos de la cantidad de crema dental que el niño/a puede
potencialmente ingerir.52,53,54
En segundo lugar, reiterar la necesidad de que en esta etapa de la vida, los niños/as sean
siempre asistidos por una persona mayor durante el cepillado; persona que se encargue, entre
otras cosas, de poner la crema sobre el cepillo, según la cantidad recomendada, no mayor al
35
tamaño de una lenteja.43
Este acompañamiento, según las respuestas de los cuidadores, es
frecuente en la población de estudio y debe ser una recomendación permanente para padres y
demás cuidadores, así como la de vigilar que el niño realice una adecuada expectoración de
la crema sobrante, evitando en la medida de lo posible que el niño/a la ingiera, pues aunque
el 54% de los cuidadores tienen la percepción de que el niño/a no se la traga, esto no puede
afirmarse categóricamente.55
Tercero, evitar que el niño/a se coma la crema dental, asimilándola a un caramelo, puesto
que según los cuidadores el 40% de los niños tiene esta costumbre y el 33% tiene la crema a
su alcance; esto significa que el riesgo de ingerir una dosis de flúor mayor a la permitida,
está latente en por lo menos la tercera parte de ellos/as; conclusión que se refuerza con la
afirmación de que 9 de cada 10 niños/as muestran aceptación por el sabor de la crema, tal
como se ha encontrado en otros estudios.


Conocimientos de los cuidadores sobre indicaciones de consumo y uso de la crema
dental en niños/as menores de seis años


Los hallazgos arriba analizados, así como la respuesta a una pregunta directa, indican que un
porcentaje importante (40%) de las madres no ha recibido información y educación sobre el
cuidado bucal de los niños/as, hallazgo común en otros estudios.56 Cabe destacar que entre
aquellas que reconocen que sí los han recibido, el 89% manifiesta que la han recibido en los
centros de atención por parte del personal profesional o auxiliar.
Ahora bien, a pesar de que el acceso a la información no ha sido generalizado, el 87% de los
cuidadores considera que la crema es necesaria para la higiene bucal; esto probablemente y
de acuerdo con la interpretación a las respuestas del porqué es necesaria, explica un hábito de
consumo muy arraigado en la población gracias a la publicidad, a los cánones culturales, a
las recomendaciones profesionales, a la tradición familiar, entre otras razones. Este consumo
masivo, aunque está soportado en inducciones no siempre adecuadas al consumidor o
correctamente interpretadas por parte de ellos, debe canalizarse positivamente, para que la
protección que da este producto llegue a todas las personas.
36
Por otro lado, y en el tema específico que nos ocupa, del consumo y uso de la crema dental,
no son alentadores los porcentajes de cuidadores que manifiestan que no han recibido
información sobre el tipo y la cantidad de crema que deben utilizar con sus hijos/as (55,%, en
ambos casos); este hallazgo comparado con el que dice que el 60% de los cuidadores
admiten haber participado de algunas actividades educativas en las que se les ha dado
información sobre cuidado bucal, sugiere que los contenidos de esta información o el
impacto sobre la recordación, no hicieron un efecto positivo o de largo plazo sobre estas
personas, igual que se relata en otros estudios.1,45 A esto debe agregarse que no pocos
cuidadores se quejaron de la confusión que les crea una información contradictoria o
ambigua que reciben en estas sesiones educativas. Todo lo anterior podría explicar por qué
no es asertiva la percepción de los cuidadores acerca del riesgo al que se exponen los
niños/as cuando no se controla la cantidad de crema utilizada para el cepillado; pues como
puede notarse, la tendencia en las respuestas es que les hace daño, pero se desconoce qué
tipo de daño, incluso se evidencia que la preocupación es más, por lo que se interpreta como
riesgo a sufrir intoxicaciones o daños al sistema digestivo, que por el riesgo a sufrir fluorosis
dental.
Podemos concluir de este estudio la necesidad de trabajar en varios frentes: Primero, si
hablar del riesgo de fluorosis dental en una población como la estudiada (menor de seis años
de edad), es hablar principalmente de la cantidad de flúor ingerida, ingestión que como ya
sabemos se produce vía los alimentos (comidas y bebidas), la sal usada en la preparación de
los alimentos y la crema dental,45,57 entonces uno de los aspectos más importantes en el
propósito de reducir la prevalencia de fluorosis dental en la ciudad, es enseñar a las madres y
cuidadores, a los profesionales, a las madres comunitarias, entre otros, que la cantidad de
crema que se pone en el cepillo del niño/a es un factor definitivo para el control de este
problema. Sobre todo si tenemos en cuenta que más de las dos terceras partes de los niños/as
estaban usando crema dental para adultos o de alta concentración de flúor (> de 1000 ppm).
Esta se considera la medida más fácil de implementar, pues otra medida alternativa como la
de intensificar la recomendación de usar crema dental de baja concentración de flúor (< 500
ppm) es menos asequible, en tanto los hallazgos del estudio muestran que por razones de tipo
económico, muchas familias no podrían seguir esta recomendación.58
37
Segundo, el diálogo con cuidadores y madres comunitarias, con el fin desvirtuar
concepciones y creencias que distan de los conceptos actuales sobre la importancia del uso
de las cremas dentales para la prevención de la caries. Vale decir que en la experiencia de
capacitación que tuvo este estudio se notó que la preocupación por el aumento de la fluorosis
en Medellín2,30 ha llevado a que la información que se ha impartido para controlarla, tienda a
disuadir a la población para que no use la crema con los niños pequeños; sin embargo, esta es
una indicación muy discutible, que trae consigo otros riesgos, como el de dejarlos
desprotegidos contra la caries dental, sobre todo en aquellos que por razones de su status
socioeconómico no pueden tener una vigilancia profesional periódica; razón por la cual esta
recomendación no puede ser avalada por las investigadoras, mientras una evidencia robusta
no demuestre lo contrario.59,60
Tercero, hacer énfasis durante los procesos educativos, en la importancia de la disposición y
el acompañamiento de los adultos responsables, a los niños/as, mientras llevan a cabo las
prácticas higiénicas, tanto en el ámbito familiar como en los hogares y centros educativos.
Este sólo aspecto incidirá en asuntos claves que ya se mencionaron como el de la cantidad de
crema que usa el niño y la expectoración de la crema sobrante.
Cuarto, impulsar actividades de educación continua para los profesionales y personal
auxiliar, pues fue muy evidente la falta de criterios unificados sobre las recomendaciones que
se dan a las madres sobre el tipo y uso adecuado de la crema dental y el riesgo que implica
un uso inadecuado. Se pudo constatar que la confusión que crea el personal de salud se ve
reflejada en las prácticas habituales de las familias.
Finalmente y aunque la investigación no se orientó hacia las condiciones de infraestructura
de los hogares infantiles ni a las competencias de las madres comunitarias o jardineras, se
pudo observar: falta de espacio físico para la realización de las prácticas de higiene, lo cual
inevitablemente conduce a que este personal prescinda de esta rutina o del acompañamiento
a los niños, con las consecuencias ya anotadas; falta de cepilleros adecuados, que influye en
las condiciones higiénicas en que se realizan las prácticas cuando se hacen; baja escolaridad
y falta de conocimientos entre algunas madres comunitarias, para responsabilizarse de la
38
educación de los niños y de los mismos padres o cuidadores. Todas estas características bien
podría trabajarse con las entidades responsables (ICBF, Alcaldía) como parte de las
actividades educativas que ya se tienen programadas y para las cuales se pudo observar un
alto interés de este personal.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los hallazgos del estudio, permitieron establecer que los adultos responsables de los
niños/as desconocían la importancia del uso de la crema dental con flúor, como elemento de
reconocido para la prevención de la caries dental, así mismo se evidenció la persistencia de
creencias y conceptos equivocados frente al significado del flúor, la fluorosis dental y su
relación con el uso inadecuado de la crema dental.
- Se identificó confusión acerca de las recomendaciones de uso de la crema dental y de los
efectos del flúor, a causa de los diferentes mensajes transmitidos por odontólogos/as y
auxiliares en salud oral al respecto, lo cual refleja la necesidad de realizar procesos
educativos para unificar criterios frente a esta problemática.
- Es fundamental educar a las madres comunitarias, padres, madres, acudientes y demás
adultos responsables de los niños/as, para el uso adecuado de la crema dental, de manera
particular en la cantidad que debe usarse para el cepillado del niño/a.
- Se requiere desarrollar procesos educativos integrales y continuos, a partir de encuentros
con los cuidadores de los niños/as, que partan de sus saberes previos, con el fin de contribuir
a ampliar las representaciones existentes con respecto a la salud enfermedad bucal.
- Es necesario también facilitar a los profesionales de la salud bucal, el acceso a
conocimientos científicos actuales, especialmente en lo que tiene que ver con los hábitos de
consumo y uso de las cremas dentales y su relación con la fluorosis dental